Infektionsrisiko unter Therapie – widersprüchliche Signale (akt.)

Kann eine erfolgreiche anti-HIV-Therapie das Risiko einer HIV-Übertragung senken? Diese Frage wird insbesondere auch unter HIV-Positiven intensiv diskutiert. Von Experten kommen derzeit unterschiedliche Signale.

RKI: nichts genaues weiß man nicht
Das Robert-Koch-Institut (RKI) meldet sich zu diesem Thema mit einem im wesentlichen bedächtigen Ergebnis zu Wort. Im Epidemiologischen Bulletin Nr. 47 schreibt das RKI „Zum HIV-Übertragungsrisiko unter antiretroviraler Therapie“.

In dem Beitrag wird u.a. besonders auf die teils sehr schlechte Datenlage hingewiesen, so liegen z.B. kaum Daten zur HIV-Konzentration an der Darmschleimhaut (ohne / mit ART) vor.
Grundsätzliches Problem aller Überlegungen sei: für die Prävention relevante Überlegungen erfordern prospektive Studien zum Übertragungsrisiko von HIV – diese gibt es jedoch bisher nicht. Daten einer laufenden Studie bei diskordanten heterosexuellen Paaren werden für 2009/10 erwartet; eine Studie für Infektionsrisiken bei homosexuellen Übertragungssituationen existiert bisher nicht.

Surrogat-Marker (ersatzweise herangezogene Laborwerte wie die Viruslast) können dabei immer nur ein ‚Hilfskonstrukt‘ sein.
Etwaige vorhandene sexuell übertragbare Infektionen (STI) können zudem bei nicht / nicht erfolgreich antiretroviral behandelten Positiven das Übertragungsrisiko zum Teil erheblich erhöhen (Daten bei erfolgreicher HAART liegen kaum vor).
U.a. aufgrund möglicher Veränderungen des Übertragungsrisikos z.B. durch Ko-Infektionen weist das RKI auf die Möglichkeit hin, dass zwischen monogamen Partnern und Partnern mit häufig wechselnden Partnern evtl. unterschiedlich hohe Übertragungswahrscheinlichkeiten bestehen könnten.

Mit aller Vorsicht der Wissenschaft kommt das RKI zur Frage des Infektionsrisikos bei erfolgreicher Therapie zu dem Schluss, dass
– eine effektive ART (Viruslast unter der Nachweisgrenze) mit hoher Wahrscheinlichkeit die HIV-Übertragungswahrscheinlichkeit deutlich senkt;
– für Aussagen auf individueller Ebene (konkrete Situation / Konstellation zweier Menschen miteinander) hingegen weitgehend Daten fehlen; und
– die Einschätzung zahlreicher Risiko-Situationen bei eindringendem und aufnehmendem Anal- sowie Vaginalverkehr aufgrund fehlender oder nur geringer verfügbarer Daten kaum möglich ist. Das RKI trifft hierzu aus diesem Grund keine Aussagen.

Schweiz: Positive mit erfolgreicher Therapie „nicht infektiös“
Ganz anders die Beurteilung der Situation und die gezogenen Konsequenzen in der Schweiz:
Bernard Hirschel vom Service des Maladies Infectieuses Département de Médecine Interne Hôpital Cantonal (Leiter der Einheit Aids) vertritt eine sehr dezidierte Meinung. Seiner in letzter Zeit auch mehrfach öffentlich geäußerten Ansicht zufolge sind HIV-Positive mit erfolgreicher Kombitherapie (Viruslast unter der Nachweisgrenze) nicht infektiös, selbst nicht bei unsafem Sex.

Prof. Bernard Hirschel bringt seine Position in der ‚Tribune de Genève‚ auf den Punkt: „keine nachweisbare Viruslast, keine Infektion“(ähnliche Aussagen auch in 24 heures und Le Temps).
Eine Meinung, die auch die Schweizer Aids-Kommission teilt. Die ‚Eidgenössische Kommission für Aids-Fragen‘ (EKAF) formuliert „ein zusätzlicher positiver Effekt einer erfolgreichen Therapie ist auch die fast vollständige Verhinderung einer weiteren Übertragung von HIV“ ((„Visionen und Empfehlungen für die HIV/Aids-Politik der Schweiz“, siehe unter ‚weitere Informationen‘)).

Hirschel führt seine Überlegungen sogar noch weiter. Er misst einer erfolgreichen Kombitherapie einen präventiven Aspekt bei. Präservativ und Pillen, Kondom und Kombitherapie seien zwei wirksame Schutz-Möglichkeiten, jede mit ihren eigenen Vor- und Nachteilen.
Auch Hirschel betont allerdings, keine Infektiosität bedeute nicht ‚kein Risiko‘. Es bleibe weiterhin z.B. das Risiko sexuell übertragbarer Infektionen, die dann ihrerseits auch das Risiko einer HIV-Übertragung erhöhen könnten.

Zwei renommierte Aids-Institutionen bzw. Experten, und zwei recht unterschiedliche Äußerungen. Was zunächst überrascht – die Datenlage kann ja doch zu diesem Thema zwischen der Schweiz und Deutschland nicht so arg unterschiedlich sein.

Prof. Hirschel kann sich zu einer sehr pointierten Aussage durchringen, die auch für Menschen mit HIV eine konkrete verständliche Botschaft ist.
Das RKI hingegen windet sich deutlich, vermeidet geradezu zu einer klaren Aussage zu kommen.
Zu hoffen ist, dass bei der Zurückhaltung des RKI keine politische Einflussnahme im Spiel ist. Bei der Haltung des RKI ist sicher zu berücksichtigen, dass das RKI vermutlich auch befürchtet, angesichts des komplizierten Sachverhalts würden Teile der Informationen ‚in der Praxis‘ verloren gehen – so dass im Extremfall der (nicht berechtigte) Eindruck eines ‚Freifahrscheins‘ entstehen könnte.

Dennoch – (nicht nur) für Menschen mit HIV bietet sich nun ein äußerst widersprüchliches, unklares Bild. Im Sinne klarer Botschaften, die auch Orientierungspunkte für eigenes Verhalten liefern, wäre es wünschenswert, wenn sich Aids-Experten deutlicher auf eine verständliche Position einigen können.
Zudem bleibt zu wünschen, dass die Erkenntnisse zur Infektiosität bei Positiven unter Therapie auch in der strafrechtlichen Praxis ankommen (und bei denen, die Strafverschärfungen fordern).
So könnte sich die/der deutsche Positive (zumindest aus der Sicht der Infektionsitäts-Debatte) derzeit beinahe wünschen, in der Schweiz zu leben …

weitere Informationen:
Transmissionsrisiko unter HAART: ‚vernachlässigbar klein‘
HIV-Status und Prävention
Das Epidemiologische Bulletin Ausgabe 47 / 2007 gibt’s als pdf hier
EKAF und Sektion Aids, BAG: „Visionen und Empfehlungen für die HIV/Aids-Politik der Schweiz“, discussion paper für das Aidsforum 2007, S. 19; als pdf online hier

Prof. Hirschel hat seine Gedanken auch in einem Interview mit dem Schweizer Positiven-Radion survivreausida erläutert. Die Sendung kann hier online gehört werden (mp3, in französischer Sprache)

12 Gedanken zu „Infektionsrisiko unter Therapie – widersprüchliche Signale (akt.)“

  1. das Thema der Einschätzung der Infektiösität bei Viruslast nicht-nachweisbar wird meiner Einschäztung nach DAS für HIV-Positive zentrale Thema im kommenden Jahr werden. Wenn sogar schon erwogenw ird, ob bei HIV+Schwangeren mit VL unter Nachweisgrenze die Geburt nicht als natürliche Geburt erfolgen kann, also die Kaiserschnitt-OP ohne Risiko für das Kind entfallen kann, deutet alles darauf hin, dass die Infektiösität fraglich ist.

    Auf jeden Fall ist es auch schon zum jetzigen Zeitpunkt eine gute Nachricht!

  2. @ Michael:
    ich stimme dir zu, das thema infektiosität wird wohl eines der zentralen themen des kommenden jahres werden. wobei wir darauf achten müssen, dass daraus dann nicht eine völlige medikalisierung der debatte (medikalisierung der prävention zb) wird, dass psychosoziale angebote nicht den kürzeren ziehen.

  3. Selbst wenn die Mehrheit der AIDS Experten zu dem Schluß kommen sollte das bei einer funktionierenden HAART die Infektiosität „verschwindend gering“ im Sinne von theoretischem zu bewerten ist (Bzgl der VL unter Nachweisgrenze in Sperma bei einer funktionierenden HAART ist nichts bekannt) bezweifel ich sehr stark ob dieser Sachverhalt sich auch positiv auf die strafrechtliche Praxis auswirken würde. Es wäre schon ein Fortschritt wenn man es sich bei der Zumessung des Strafmaßes vermindernd auswirken würde.

    Das andere Problem ist das Bild von HIV und Sexualität das in der Gesellschaft immer noch oder wieder vorhanden ist. Wenn ich mir den State of Unwissenheit der in vielen Köpfen vorherrscht – die in einigen Foren durch tägliche Anrfagen zum Ausdruck gebracht werde ansehe, dann stelle ich ein Defizit an Prävention und Aufklärung fest ähnlich wie vor 20 Jahren.

  4. @ Dennis:
    ich vertraue schon so weit in die justiz, dass sie sich auch neuere wissenschaftliche erkenntnisse mit in die urteilsfindung einbezieht.
    dies ist natürlich z.t. auch aufgabe der anwälte / verteidiger, diese argumente mit in eine etwaige verhandlung einzubringen

    was den „state of unwissenheit“ (schöne formulierung 😉 ) angeht – das gefühl hab ich manchmal (leider) auch … aber da hilft wohl nur informieren informieren informieren (und es selbst vorleben)

  5. @ondamaris

    ich weiß nicht wie es in der praxis dann umgesetzet weden kann . . . . .

    fall 1

    der hiv + verschweigt seinen status und vögelt ohne kondom = das gibt trouble mit dem gesetz – wie bekannt

    fall 2

    der hiv + nimmt ne haart, vl ist unter der nachweisgrenze = wird trotzdem trouble geben -hoffnung = nicht ganz so heftig wie unter fall 1

    fall 3

    der hiv + sagt zu seinem subjekt der begierde : he alter – he maus ich bin hiv + nehme ne haart und meine vl ist uner der nachweisgrenze . . . . . das subjekt deiner begierde guggt dich an , versteht nur hiv und hart und sagt . . . was, wie du bist hiv + tja da wirste mit deinem harten heut nacht wohl alleine bleiben . . . .

    fazit
    der protagonist geht ins kloster, wird papst oder zieht auf ne insel in der südsee und fristet fortan ein einsames robinsonleben . . . .:(

  6. @ dennis:
    na – ich bin kein jurist. aber ich könnte mir zb vorstellen, dass die frage der infektiosität bei einer etwaigen strafbemessung eine rolle spielen könnte. allerdings ist dies eine frage, die eher mit juristen zu diskutieren wäre …

    du hast bei deinen „fällen“ glaube ich einige konstellationen außer acht gelassen, zb
    – der/die hiv+ sagt „ich bin hiv+“, und sein partner/seine partnerin sagt „okay, nehmen wir ein gummi“
    – der/die hiv+ sagt „ich bin hiv+“, und sein partner / seine partnerin sagt „ach – ich auch, schön dass wir drüber gesprochen haben …“

    das nur als beispiele – ich denke es gibt mehr als die drei von dir angesprochenen ‚fälle‘ und reaktionsmuster … und andere alternativen als papst und robinson …

  7. . . . ne ne ich hab bewußt die positiven fälle nicht aufgeführt weil . . .ja zu sagen zieht ja keine rechtlichen konsequenzen nach sich . . . 🙂

  8. Ich kann mir eine „politische Einflussnahme“ auch gut in der Schweiz vorstellen. Schließlich ist EKAF genauso ein Regierungssprachrohr wie das RKI.

    Schließlich haben einflussreiche Lobbyisten ein starkes Interesse an einer weiteren Medikalisierung der Prävention. Außerdem könnte das tatsächliche Infektionsrisiko schöngeredet werden, um den Positiven die freie Entscheidung über ihren Körper wegzunehmen. Kommt die Zwangsmedikamentierung mittels gespritzter Depots?

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