Die Debatte um die Infektiosität

Die Debatten über das Statement der Eidgenössischen Kommission für Aidsfragen EKAF („Keine Infektiosität bei erfolgreicher HIV-Therapie ohne andere STDs„) entzünden sich neben der Frage „das darf man doch nicht laut sagen“ vor allem an drei Fragestellungen:
– ist das Transmissionsrisiko wirklich nur 1 : 100.000 ?
– gelten diese Daten nur für Vaginal-, nicht jedoch für Analverkehr?, und
– sexuell übertragbare Infektionen (STDs) erhöhen aber doch das Infektionsrisiko?

Einige Gedanken zu diesen drei Fragen.

die Höhe des Transmissionsrisikos
Die EKAF beziffert in ihrem Statement das Übertragungsrisiko unter den genannten Bedingungen als „deutlich geringer als 1 zu 100.000“ (Text als pdf hier).

Eine Zahl, die auch von Experten nicht bezweifelt wird. Selbst O. Hamouda (Robert-Koch-Institut) bestätigt „Fachlich sehe ich in dem Papier nichts Falsches“ (schon im ‚Tagesspiegel‘ vom 1.2.2008). Prof. Salzberger (in Sachen der Risiko-Einschätzung sicherlich eher den ‚Vorsichtigen“ zuzuordnen) bestätigt in der Podiumsdiskussion am 14.3. (‚mehr Mut, weniger Aufregung‚), die Berechnungen der EKAF halte er für zutreffend, das Risiko 1 : 100.000 sei sicher „eine gute Obergrenze“.

Prof. Vernazza stellt in einem Interview dar, dass schon die Schätzung des Übertragunsgrisikos von 1: 100.000 eine sehr vorsichtige Schätzung ist, die sich eher auf der sicheren Seite bewegt:

„Es ist eine Expertenmeinung, eine Feststellung zum Risiko. Jetzt auch in der Diskussionen in den nachfolgenden Tagen musste ich feststellen, dass wir eigentlich nirgends eine andere Meinung hören, dass an und für sich alle einverstanden sind mit der Aussage, die große Diskussion ist jetzt ‚darf man das sagen‘. … daher kommen wir zu dem Schluss, dass das Risiko einer Übertragung sehr sehr klein sein muss. Es ist vielleicht 1 : 10.000.000, vielleicht 1 : 1.000.000, wir machen das Statement, dass es sicher kleiner ist als 1 : 100.000.“ (Prof. Vernazza im Interview als MP3 auf HIV&more.de)

Nebenbei, gelegentlich gerät in Vergessenheit, dass auch die Verwendung von Kondomen das Risiko einer HIV-Transmission nicht auf ‚Null‘ reduziert.
Der HIV-Report der DAH (Nr. 01/2008, pdf hier) beziffert unter Bezug auf epidemiologische Literatur das Risiko einer HIV-Übertragung bei rezeptivem Analverkehr mit Kondom auf 0,8 Prozent (0,1 bis 3%), bei insertivem Analverkehr auf 0,06% (0,1% entspricht 1 : 1.000).
Und Roger Staub (Bundesamt für Gesundheit Schweiz) bezifferte in seinem Vortrag am 14.3.2008 das „Risiko für ein schwules Paar, ohne Therapie, bei analer Penetration und Präservativgebrauch 1 : 30.000“
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die Übertragbarkeit auf Analverkehr
Viele bewegt die Frage, ob denn die Aussagen der EKAF auch auf Analverkehr (gemeint ist dabei implizit: schwuler Analverkehr) übertragbar seien – was dann im gleichen Atemzug gern unter Verweis auf fehlende Daten verneint wird.

Dabei müsste diese Frage eigentlich überraschen – scheint sie doch beantwortet. Der Text des EKAF-Statements spricht explizit davon, dass eine HIV-positive Person unter den bekannten Bedingungen „das HI-Virus über Sexualkontakte nicht weiter“ gibt (Text als pdf hier).

Prof. Vernazza erläutert in einem Interview:
„Analverkehr kommt grundsätzlich häufiger zahlenmäßig bei heterosexuellen Paaren vor (weil es einfach viel mehr Sexualkontakte gibt zwischen heterosexuellen Paaren). Wir gehen davon aus, dass aber auch bei homosexuellen Paaren der Analsex genauso betroffen ist von dieser Feststellung, denn auch im homosexuellen Bereich haben wir keine Transmissionen beobachtet unter den erwähnten Bedingungen.“ (Prof. Vernazza im Interview als MP3 auf HIV&more.de)

Und auch Roger Staub (Bundesamt für Gesundheit der Schweiz) betont:

„Wir sagen, das Risiko ist niedriger 1:100.000 für penetrierenden Verkehr. Wir unterscheiden nicht zwischen Vaginal- und Analverkehr. Diese Unterscheidung treffen nur die Deutschen.“ Auch für Analverkehr gelte die gleiche Einschätzung der drastischen Reduzierung des Transmissionsrisikos. (persönliches Gespräch am 13.3.2008)

Das Transmissionsrisiko ist auch nicht per se unterschiedlich, nur weil der eine Sex in einer Partnerschaft, der andere ‚flüchtig‘ stattfindet. Der Unterschied liegt vor allem darin, dass anonymer Sex ein höheres Risiko einer Infektion mit sexuell übertragbaren Erkrankungen beinhalten kann – nicht jedoch in der HIV-Transmission.
Dies betont auch die Leitung des nationalen HIV/Aids-Programmes des Bundesamtes für Gesundheit (Schweiz):

„Für HIV-Positive mit funktionierender Therapie empfehlen wir zwar weiterhin Safer Sex für anonyme und Gelegenheitskontakte, weil Safer Sex das Risiko, sich mit einer anderen sexuell übertragbaren Infektion anzustecken, deutlich reduziert. Aber Betroffene müssen nun nicht mehr befürchten, für ihre Sexualpartner eine Gefahr darzustellen.“ (‚Katastrophe für die Prävention?‘, in: Swiss Aids news Nr. 1 Februar 2008)

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Störfaktor sexuell übertragbare Infektionen
Eine der Bedingungen für die Hauptaussage des EKAF-Statements ist das Fehlen anderer sexuell übertragbarer Infektionen (STDs).
Gerade hier setzen Kritiker an, verweisen auf steigende Syphilis-Diagnosezahlen und vermeintlich weit verbreitete STDs bei ‚den Homosexuellen‘. Und benutzen gerne Daten, die zeigen, dass die Transmissionsrisiken bei gleichzeitigem Vorliegen von STDs steigen – Daten, bei denen i.d.R. nicht untersucht wurde, wie eine erfolgreiche HIV-Therapie sich auswirkt.
Pietro Vernazza dazu:

„Die Empfehlung der EKAF hat bewusst Geschlechtskrankheiten als mögliche ‚Störfaktoren‘ ausgeschlossen. Allerdings bedeutet dies nicht, dass die Wahrscheinlichkeit einer Transmission unter Therapie mit einer Urethritis [Entzündung der Harnröhre, d.Verf.] oder Syphilis tatsächlich merklich ansteigt. Es ist durchaus denkbar, dass selbst in dieser Situation kein relevantes Transmissionsrisiko vorhanden ist. Doch die vorhandene Datenlage scheint zu spärlich, um diesbezüglich eine definitive Beurteilung zu geben.“ (Prof. Pietro Vernazza, ‚Weshalb veröffentlicht die Eidgenössische Aids-Kommission für Aids-Fragen ein Papier über das vernachlässigbare Risiko einer HIV-Transmission unter HAART?‘, in: HIV&more 1/2008)

Transmissionsrisiko generell, Risiko bei Analverkehr und Risiko bei STDs sind die drei Haupt-Argumentationsstränge in der Diskussion um das Statement der EKAF. Einer Diskussion, in der manchmal Fakten außer Acht geraten – und der ein wenig mehr Ruhe zu wünschen ist.
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Diskutiert wird viel über Transmissions-Risiken. Macht man sich die Zahlen klar, so hat Kondombenutzung (ohne Therapie) ein Einzelfall-Risiko von 1 : 30.000. Bei einem erfolgreich therapierten Positiven liegt es nach einhelliger Einschätzung bei höchstens 1 : 100.000. Da stellt sich zunächst die einfache Frage: warum also diese Aufregung um das Statement der EKAF?

Zur Frage der Transmission bei Analverkehr stellen sich angesichts des Infragestellens des gleichen Übertragungsrisikos von 1 : 100.000 einige Fragen: Fehlen wirklich Daten, oder ist der Analogieschluss der Schweizer zutreffend? Wer führt Studien zu diesem Thema durch? wann ist mit Ergebnissen zu rechen? Und – wer finanziert Studien zu dieser Fragestellung? Hier ist auch der Bund mit Finanzzusagen gefragt, denn dass die Pharmaindustrie zu diesem Thema forscht dürfte doch eher unwahrscheinlich sein …

Die gleichen Fragestellungen ergeben sich auch für die Frage, ob sexuell übertragbare Infektionen tatsächlich das HIV-Transmissionsrisiko bei erfolgreicher HAART erhöhen – oder ob hier zutrifft, was Vernazza für denkbar hält, dass auch dann ‚kein relevantes Transmissionsrisiko vorhanden ist‘. Wer forscht hierzu?

Besonders bedenklich (und wenig bemerkt) erscheinen schwulenfeindliche Nuancen der Debatte. Warum kapriziert sich der Diskurs sehr auf Analverkehr, und dabei vor allem auf schwulen Analverkehr (ganz als gäbe es keinen Analverkehr bei Heteros)? Vor allem, warum gibt es zwar einiges an Daten zur Transmission bei heterosexuellem Verkehr, kaum jedoch bei homosexuellem Verkehr?

Die derzeitigen Debatten zeigen insgesamt eines vor allem recht deutlich: die Auseinandersetzungen gehen weitgehend nicht mehr um die wissenschaftliche Bewertung des EKAF-Statetments und seiner Grundlagen, sondern um die politische Bewertung. Es geht um eine politische Debatte, und als solche sollte sie auch geführt werden.

8 Gedanken zu „Die Debatte um die Infektiosität“

  1. @Ulli

    Zur Frage der Transmission bei Analverkehr . . . . . Fragen: Fehlen wirklich Daten, oder ist der Analogieschluss der Schweizer zutreffend? Wer führt Studien zu diesem Thema durch? wann ist mit Ergebnissen zu rechen? Und – wer finanziert Studien zu dieser Fragestellung?

    Diese Fragestellung scoß mir beim durchlesen deines Artikels „Neue Wege sehen – neue Wege gehen“ durch den Kopf wurde doch von vielen EXPERTEN die dazu fehlenden Studien immer wieder moniert bzw angeführt.

    Versteht man Deinen obgen Text jedoch unter dem Aspekt das “ der Analogieschluss der Schweizer zutreffend ist“ dann stellen sich – jedenfalls mir – völlig andere Fragen:

    Eine hast Du ja schon angesprochen

    Besonders bedenklich (und wenig bemerkt) erscheinen schwulenfeindliche Nuancen der Debatte. Warum kapriziert sich der Diskurs sehr auf Analverkehr, und dabei vor allem auf schwulen Analverkehr (ganz als gäbe es keinen Analverkehr bei Heteros)? Vor allem, warum gibt es zwar einiges an Daten zur Transmission bei heterosexuellem Verkehr, kaum jedoch bei homosexuellem Verkehr?

    Analverkehr ist bei Heteros (auf Grund der Anzahl) weitaus verbreitere als bei Homosexuellen. Den Heteros gesteht man diese Art des Verkehrs zu. Nimm z.b. Seiten von Sex Anbieterinnen – Dienstleisterinnen – Escorts
    dort ist es nicht nur Gang und Gebe sondern geradezu ein Muß weil viele Kunden diese Art des Vekehrs gerne in Anspruch nehmen. Es sei mal dahingestellt warum und ob AV nur ausserhalb eine Hetero Beziehung möglich ist – Tatsache ist und bleibt – untere Heterose ist es pauschal gesagt „Normal“ – kein Tabuthema. AV hat unter Heteros nicht die negative Konnotation wie unter den Homosexuellen. Und sie hat es imo deswegen nicht weil Heterosexualität als etwas das Normal und Gott gewolltes verstanden wird. Homosexualtät – und da beißt die Maus kein Faden ab – ist immer noch „Unormal – Abartig und vor allem einen Sünde“ . . . trotz der Möglichkeit einer eingetragener Lebenspartnerschaft von Gleichgeschlechtlichen Paaren.

    Ob diese „Politische Debatte“ jemals zu einer Gleichehandlung – zu keine Diskriminierung führen wird bzw b die plitische Debate überhaupt so verstanden wrd . . .das wage ich zu bezweifeln. Schon Benedikt wird seinen Teil dazu beitragen das es niemals soweit kommen kann und wird.

  2. @ Dennis:
    danke für deine hinweise zu analverkehr bei heteros …
    eine kleine ergänzung – ich denke unter schwulen hat analverkehr auch keine negative konnotation – höchstens vielelicht bei forschern, die sich damit beschäftigen sollen?

    das mit dem unnormal überhör ich mal lieber 😉

  3. da hab ich mich ungeschickt – ausgedrückt . . . deshalb

    erklärbärmodus on

    . . die negative konnotation bezog sich auf die bewertung gleichgeschlechtlicher partnerschaften bzw auf die sexualität wie sie von den nicht homosexuellen teilen in der bundesrepublikanischen bevölkerung vorgenommen – wahrgenommen wird. . . .

    erklärbärmodus off 😉

  4. zwischenbemerkung

    von mädchen und jungen frauen wurde mir im rahmen der präventions-und sexualerziehungs-workshops ( ja, ja….hab mich ausbilden lassen und mir 10jahre lang damit die zeit vertrieben…..) mehrfach erzählt, dass analverkehr vor der ehe “ normal“ sei um dann jungfräulich in die ehe zu gehen….nebenbei: dass dabei eine übertragungsrsiko bestehe war ihnen gänzlich unbekannt. sie hatten nur bei vaginalverkehr die safer-sex botschaften wahrgenommen.

  5. @ Michèle:
    danke für den hinweis!
    ich sehe schon, dass die analverkehrs-debatte (auch) eine hetero-relevante debatte ist, ist hier durchaus bekannt – möge das auch bei einigen forschern ankommen …

  6. Schwuler Sex: Man könnte stark den Eindruck gewinnen, dass es dem Staat vor allem darauf ankommt, schwulen Sex zu domestizieren. Dieser Schmutz gehört verboten! Deshalb gibt man auch keine entlastenden Botschaften zu den Transmissionsrisiken unter sART, „keine Studien“ – wird beklagt; keine Studien werden finanziert! Bei der ganzen Diskussion und dem Umgang mit den Schweizer Verlautbarungen stellt sich letztlich die alte Frage: Was sind die Schwulen der Gesellschaft wert? Was ist mit den Rechten auf sexuelle Gesundheit?
    Die selbsternannten „Regenbogenfamilien“ dämmern derweil weiter vor sich in.

  7. @ Alf:
    ja … ‚domestizierung des schwulen sex‘ ist wohl eine bezeichnung für den eindruck, den man dabei bekommen kann …
    zudem zeigt diese formulierung auf, an welcher stelle wir (u.a.) achtsam sein müssen …

    ich denke, dass die ‚regenbogenfamilie‘ vor sich hin dämmert (zustimmung für die beobachtung) hat auch damit zu tun, dass sie sich von LPartGes & co hat einlullen lassen

    vielleicht müssen wir einfach deutlicher sein und mehr, konkreter zb für schwule gesundheit fordern – und auch unsere eigenen leute (auf allen beteiligten seiten) dabei mehr in die pflicht nehmen …

  8. @ ondamaris
    genau das mein ich…
    Ich tu was ich kann!
    Jedenfalls wirds eine spannende Zeit…

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